COMUNE DI SINDIA                     PROVINCIA DI NUORO

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SERVIZIO SOCIALE

Spett.le COMUNE DI SINDIA
                                       			 Servizi Sociali 
CORSO UMBERTO 27 
08018 SINDIA

OGGETTO:	Richiesta “Indennità Regionale Fibromialgia”- (IRF). Riapertura di termini

     Il/La sottoscritto/a (cognome) ___________________________________________ (nome) 

_________________________________ nato/a a _____________________, Prov. di _________ 

il ____/____/______, residente a SINDIA  Prov. di NU                       

in via/piazza _____________________________________________, n. ____ 

Cod. Fiscale ______________________________ Tel. _____________________ (indispensabile)

CHIEDE

Il sostegno economico IRF ai sensi della L.R. n. 5/2019, come modificata dall’art. 12 della L.R. n. 22/2022 

   in suo favore
 in favore di (cognome) _____________________ (nome) __________________________ 

nato/a a ________________________, Prov. di _____ il ____/____/______, residente a SINDIA

_______________________ in via/piazza ______________________________, n. ____ 

Cod. Fiscale ______________________________ 

in qualità di: ____________________________

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall'art. 76 dello stesso DPR 445/2000, 

DICHIARA

1.	Di essere residente nel Comune di SINDIA;
2.	Di essere in possesso della certificazione medica attestante la diagnosi di fibromialgia;
3.	Di non beneficiare di altra sovvenzione pubblica concessa esclusivamente per la diagnosi di fibromialgia;  
4.	Di essere informato, ai sensi del Regolamento UE 679/2016, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Allega alla presente:

•	Certificato medico attestante la diagnosi di fibromialgia (rilasciato da un medico specialista: reumatologo, ortopedico, fisiatra);
•	copia documento di identità personale;
•	Attestazione ISEE ORDINARIO in corso di validità;
•	Fotocopia del codice IBAN

SINDIA lì	                             		___________________________________________
(Firma del richiedente)

Informativa effettuata ai sensi dell’art. 13 Regolamento (UE) 2016/679 (RGDP)

Titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Sindia, web: www.comune.sindia.nu.it.
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Data ProtectionOfficer – Responsabile Protezione Dati: Avv.Claudia Marras, telefono 3483187212, email: avv.claudiamarras@gmail.com.
Si informa Si informa l'interessato che i suoi dati personali verranno trattati nel rispetto dei principi di finalità, liceità, minimizzazione, esattezza, limitazione della conservazione, integrità e riservatezza.
Il trattamento potrà avvenire utilizzando supporti cartacei e/o informatici e/o telematici.
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La comunicazione dei dati personali da parte dell'interessato ed il consenso al loro successivo trattamento è libera e facoltativa ed un eventuale rifiuto comporta per l'Amministrazione l'impossibilità di procedere alla verifica dei requisiti e, conseguentemente, di poter erogare il servizio richiesto.
L'interessato potrà in qualsiasi momento, esercitare i diritti:
•	di richiedere maggiori informazioni in relazione ai contenuti della presente normativa;
•	di accesso ai dati personali;
•	di ottenere la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguardano;
•	di opporsi al trattamento;
•	alla portabilità dei dati;
•	di revocare il consenso, ove previsto: la revoca del consenso non pregiudica la liceità del trattamento basata sul consenso conferito prima della revoca;
•	di proporre reclamo all'autorità di controllo (Garante Privacy);
•	di dare mandato a un organismo, un'organizzazione o un'associazione senza scopo di lucro per l'esercizio dei suoi diritti;
•	di richiedere il risarcimento dei danni conseguenti alla violazione della normativa.
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L'interessato potrà esercitare i propri diritti contattando il Titolare del trattamento e/o il Data ProtectionOfficer – Responsabile Protezione Dati.
Sindia _____________
Il Richiedente                                                                                                                  ________________________________

            Firma per esteso e leggibile